Đối với các bác sĩ làm việc tại khoa tim mạch, việc tiếp nhận và cấp cứu cho những trường hợp bệnh nhân cao huyết áp không có gì xa lạ. Dẫu vậy, khi mới bước chân vào thực tập cũng như bác sĩ mới ra trường, là những trường hợp gặp không ít khó khăn trong quá trình xử trí với bệnh nhân cấp cứu cao huyết áp. Các bước cấp cứu đòi hỏi bạn phải có sự nhanh chóng và dứt khoát. Bài viết dưới đây sẽ giúp các bác sĩ mới có được cái nhìn tổng quát hơn để thực hiện tốt việc cấp cứu.
Mục lục
Tiếp nhận bệnh nhân là bước đầu tiên cần làm tốt
Từ lúc bệnh nhân được đưa vào cấp cứu, đến lúc có những bước xử trí đầu tiên là giai đoạn rất quan trọng. Bởi nếu bạn chẩn đoán sai, không phân biệt được các triệu chứng do tăng huyết áp thì các giai đoạn cấp cứu sau sẽ bị sai lệch, gây nguy hiểm cho người bệnh.
1. Khai thác từ người nhà hoặc người đưa bệnh nhân vào cấp cứu
Khi người bệnh được đưa vào cấp cứu, phần lớn các trường hợp đều không tỉnh táo, khó tiếp xúc. Chính vì thế, khai thác bệnh sử từ người nhà hoặc người đưa bệnh nhân vào cấp cứu sẽ giúp bạn giảm bớt được bước nhận diện bệnh, nghi ngờ các bệnh lý khác nhau.
Các câu hỏi cần được đưa ra là:
➤ Khai thác bệnh sử: Là quá trình từ lúc bệnh nhân có những dấu hiệu đầu tiên đến lúc được nhập viện cấp cứu. Ở nhà bệnh nhân có triệu chứng gì? Diễn biến của những triệu chứng đó như thế nào? Ở nhà bệnh nhân đã có xử trí gì chưa?Hiện tại bệnh nhân đang cảm thấy như thế nào?
Những triệu chứng mà bạn khai thác được sẽ là thông tin quan trọng để phân biệt và loại trừ bệnh khác, nhóm nguyên nhân khác.
➤ Tiền sử của bệnh: Hỏi về tiền sử trước đợt vào cấp cứu lần này, bệnh nhân đã gặp phải trường hợp tương tự hay chưa? Bệnh nhân có đang điều trị bệnh lý nào không? Điều trị như thế nào và kết quả ra sao?
Nắm được các bệnh lý liên quan hoặc tiền sử của bệnh, để khi dùng thuốc phải cân nhắc được giữa lợi ích và tác hại đến các bệnh khác khi phối hợp điều trị cấp cứu.
➤ Tiền sử gia đình và xã hội: Trong gia đình có ai bị các bệnh tim mạch hay không? Bệnh nhân có sử dụng các chất kích thích, chất gây nghiện hay không?
➤ Tiền sử dùng thuốc: Bệnh nhân bị cao huyết áp hiện nay đang dùng thuốc gì? Đơn thuốc của bệnh nhân như thế nào? Yêu cầu thân nhân của người bệnh đem theo đơn thuốc và các loại thuốc đã uống.
Với những trường hợp cao huyết áp lâu năm, người bệnh sẽ chỉ sử dụng một loại thuốc nhất định và đã dùng quen. Khai thác được điều này bạn sẽ có hướng cho thuốc cấp cứu phù hợp, thay vì sử dụng một loại thuốc khác sẽ làm cơ thể bệnh nhân không đáp ứng tốt.
2. Khám thực thể phát hiện tổn thương
Hầu hết các trường hợp cao huyết áp phải cấp cứu là bệnh nhân đã có những tổn thương cơ quan đích, mà cụ thể là dấu hiệu tai biến. Bước khám thực thể sẽ giúp cho bạn phát hiện được tổn thương tại những cơ quan này: Não, tim, thận, phổi…của người bệnh.
➤ Dấu hiệu sinh tồn: Đây là điểm đầu tiên mà bạn phải làm khi tiếp nhận bệnh nhân bao gồm: Đo huyết áp (với trường hợp tăng huyết áp cấp cứu thường là 180/120mmHg), đo thân nhiệt, đếm nhịp tim, đếm mạch, đếm nhịp thở. Dùng monitor để đo phân áp Oxy trong máu.
➤ Nhìn tổng thể người bệnh: Màu sắc da, niêm mạc; dấu hiệu kích thích, bồn chồn, vật vã…
➤ Đặt điện tâm đồ: Làm điện tâm đồ là nghiệm pháp rất đơn giản nhưng rất đặc hiệu để phát hiện tổn thương, loạn nhịp của tim.
➤ Nghe tim-phổi bằng ống nghe: Đặt ống nghe tim phổi để phát hiện tiếng tim bệnh lý, tiếng ran bệnh lý của phổi. Cùng với điện tâm đồ, quá trình nghe tim phổi sẽ hoàn thiện và nhận diện được tổn thương nhanh chóng.
➤ Soi đáy mắt: Võng mạc là nơi có thể soi được tổn thương do tăng huyết áp, từ đó tiên lượng mức độ tổn thương, đánh giá mạch máu toàn thân. Khi bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết, xuất tiết cứng, vi phình mạch, phù gai thị có tiên lượng tử vong cao.
➤ Khám thần kinh: Tìm dấu hiệu rối loạn ý thức, dấu hiệu liệt thần kinh khu trú do tổn thương não( liệt nửa người, miệng méo xệch sang một bên, trương lực cơ giảm…)
➤ Chỉ định xét nghiệm thêm: Men tim, X-quang tim phổi, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi…
Sau khi đã khám thực thể, đánh giá tổn thương các cơ quan đích, có kết quả xét nghiệm. Lúc này, bạn sẽ tiến hành các bước để cấp cứu cho bệnh nhân cao huyết áp.
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp cấp cứu cho bác sĩ mới
Điều trị tăng huyết áp cấp cứu với những bác sĩ lâu năm họ sẽ thiên về điều trị theo kinh nghiệm. Với bạn là bác sĩ thực tập hay bác sĩ mới hãy tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị của bệnh viện và bộ y tế theo hướng dẫn cấp cứu đã ban hành về bệnh viện.
Điều trị cấp cứu tăng huyết áp sẽ bao gồm điều trị hạ huyết áp cho bệnh nhân và điều trị tổn thương tại cơ quan đích.
1. Nguyên tắc trong điều trị tăng huyết áp cấp cứu
✔ Xác định cơ quan đích bị tổn thương, xử trí tổn thương tại các cơ quan này có cần biện pháp can thiệp nào khác ngoài hạ huyết áp hay không?
✔ Xác định thời gian và biện pháp cần thiết để hạ huyết áp đảm bảo an toàn.
✔ Lựa chọn thuốc điều trị cao huyết áp phù hợp. Trong đó, ưu tiên việc thuốc hạ huyết áp dùng đường tĩnh mạch có thời gian bán hủy ngắn để điều chỉnh liều dễ dàng và theo dõi sự thay đổi huyết áp liên tục.
2. Điều trị hạ huyết áp trong tăng huyết áp cấp cứu
Trong điều trị tăng huyết áp cấp cứu không có đủ những bằng chứng để bạn chỉ định loại thuốc hạ huyết áp được ưu tiên hơn cả. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc hạ huyết áp Nicardipin được sử dụng nhiều nhất với mục tiêu hạ huyết áp ngắn hạn.
Lựa chọn loại thuốc hạ huyết áp nên dựa vào tác dụng dược lý của thuốc, tình hình hiện tại của bệnh nhân( đã xác định ở các bước trên), tiến triển, mức độ tổn thương cơ quan đích. Tốc độ hạ huyết áp mà bạn mong muốn.
Mục tiêu hàng đầu của hạ huyết áp là thực hiện từ sớm, có được chỉ số huyết áp an toàn cho bệnh nhân, giảm thiểu tổn thương cơ quan đích một cách an toàn và nhanh chóng bằng thuốc hạ huyết áp thích hợp. Thường xem xét trên loại thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng.
Thuốc hạ huyết áp dùng đường tĩnh mạch sẽ là chỉ định đầu tay với mọi trường hợp tăng huyết áp phải cấp cứu. Bạn có thể cân nhắc thêm nhiều loại thuốc hạ áp đường uống bao gồm: Thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin, chẹn Beta giao cảm cũng rất hữu hiệu.
3. Điều trị tổn thương cơ quan đích
Cơ quan đích có tổn thương do tăng huyết áp thường là: Xuất huyết nội sọ, thiếu máu não gây đột quỵ, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim thất trái cấp tính, phù phổi cấp, cơn đau thắt ngực ổn định.
Với trường hợp xuất huyết nội sọ: Theo dõi những dấu hiệu tổn thương liệt thần kinh khu trú, chụp CT-scan để theo dõi tổn thương của não, từ đó có chỉ định, phối hợp hội chẩn đưa bệnh nhân phẫu thuật. Với những ca khó bạn nên cùng các bác sĩ có thâm niên kết hợp xử trí.
Thiếu máu não gây đột quỵ.: Với trường hợp này rất có thể do bạn hạ huyết áp quá nhanh, cần theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh liều thuốc hạ áp cho bệnh nhân.
Trường hợp nhồi máu cơ tim, suy tim, phù phổi, đau thắt ngực: Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng kết hợp thuốc lợi niệu mạnh.
Bạn là bác sĩ thực tập nên theo dõi, tham khảo và hội chẩn cùng với các bác sĩ có kinh nghiệm khác để đưa ra hướng xử trí phù hợp. Do tổn thương tại những cơ quan đích thường rất nặng nề, khó kiểm soát.
Phân biệt giữa cơn cao huyết áp đột ngột và tăng huyết áp cấp cứu
Tăng huyết áp cấp cứu xảy ra khi cơn tăng huyết áp đột ngột làm cho huyết áp tâm trương( HATTr) lớn hơn 120mmHg.
Tăng huyết áp đột ngột thường không kèm theo dấu hiệu tổn thương cơ quan đích, diễn ra trong thời gian ngắn. Huyết áp sẽ được ổn định trong vòng 24h khi người bệnh uống thuốc hạ huyết áp.
Trong khi tăng huyết áp cấp cứu là cơn tăng huyết áp có kèm theo tổn thương tại các cơ quan đích, tiến triển nhanh, cấp tính( nhồi máu não, xuất huyết não, suy tim cấp, thận, phù phổi cấp, suy thận cấp…) đòi hỏi phải xử trí cấp cứu bằng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch trong vài giờ thực hiện.
Bệnh nhân có cơn cao huyết áp đột ngột thì huyết áp sẽ được phép hạ xuống trong 24 giờ khi phối hợp thuốc uống. Lúc này, bệnh nhân sẽ được theo dõi có đáp ứng thuốc hay không, tác dụng không mong muốn của thuốc, biến chứng có thể xảy ra.
Đối với bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu, trị số huyết áp trung bình phải được hạ xuống 25% hay HATTr < 110mmHg trong vài phút đến vài giờ. Theo dõi thêm nếu có tình trạng hạ huyết áp quá nhanh sẽ gây ra những biến chứng nặng.
Để có thể theo dõi được những thay đổi của chỉ số huyết áp thường xuyên bạn nên trang bị cho mình một chiếc máy đo huyết áp cá nhân. Chỉ với mức giá khoảng 1 triệu đồng là bạn có thể sở hữu máy đo huyết áp Omron là thương hiệu nổi tiếng số 1 thế giới đang được rất nhiều người Việt Nam tin dùng.
Lời kết
Tăng huyết áp cấp cứu là bệnh cảnh rất hay gặp trên lâm sàng đòi hỏi kinh nghiệm xử trí ở mức rất cao. Do đó, bạn cần cập nhật phác đồ điều trị do bộ y tế ban hành, phác đồ chung của bệnh viện cùng thái độ nghiêm túc, tác phong nhanh nhẹn trong từng bước thực hiện. Hy vọng rằng sau khi đọc bài viết này bạn sẽ có được thông tin hữu ích, đồi đắp thêm kinh nghiệm xử trí cấp cứu.
Tham khảo thêm tại đây
- https://emedicine.medscape.com/article/1952052-overview
- https://www.slideshare.net/ssusere03103/x-tr-cc-tnh-trng-tng-huyt-p-cp-cu-75538751
- Nguyên tắc điều trị cao huyết áp dưới góc nhìn chuyên gia.