Tăng huyết áp kháng trị: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

Tăng huyết áp kháng trị đang dần trở thành vấn đề phổ biến trong điều trị nhưng lại chưa nhận được sự quan tâm đúng mức. Do vậy, việc hiểu đúng để nhận biết chính xác, chẩn đoán sớm và điều trị tăng huyết áp kháng trị là hết sức cần thiết nhằm giảm số người mắc phải tình trạng này.

Đại cương về tăng huyết áp kháng trị

Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là khi huyết áp của bệnh nhân không đạt được mục tiêu, mặc dù người bệnh đã sử dụng đồng thời ít nhất ba loại thuốc hạ huyết áp thuộc các nhóm thuốc khác nhau ở liều dung nạp tối đa và một trong số đó phải là thuốc lợi tiểu.

Bệnh nhân có huyết áp đạt mức mục tiêu khi sử dụng đồng thời bốn loại thuốc hạ huyết áp trở lên sẽ được coi là “tăng huyết áp kháng trị có kiểm soát”.

Bên cạnh đó, khi chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị, cần phân biệt giữa tăng huyết áp kháng trị thật sự và các trường hợp “kháng trị giả”.

“Kháng trị giả” là các yếu tố làm huyết áp tăng giả tạo ở những bệnh nhân sử dụng từ ba loại thuốc hạ huyết áp trở lên như: Đo huyết áp sai cách, tăng huyết áp áo choàng trắng, sai sót trong lâm sàng, điều trị dưới mức và người bệnh không tuân thủ thuốc.

Tăng huyết áp kháng trị hiện đang ảnh hưởng đến khoảng 100 triệu người trên toàn thế giới, chiếm khoảng 25 – 30% trong tổng số các bệnh nhân tăng huyết áp và có xu hướng ngày càng gia tăng theo thời gian.

Tăng huyết áp kháng trị về lâu dài có thể tác động tiêu cực đến sức khỏe người bệnh do làm tăng yếu tố nguy cơ gây tổn thương các cơ quan trong cơ thể, gây ra các biến chứng nguy hiểm như phì đại thất trái, nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch, tai biến mạch máu não, tổn thương mắt và suy thận mạn,…

Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

Tăng huyết áp kháng trị thường gặp ở những bệnh nhân có đặc điểm sau:

• Người cao tuổi (>75 tuổi).
• Giới tính nữ.
• Béo phì.
• Bệnh thận mạn.
• Đái tháo đường.
• Người da đen.
• Dùng quá nhiều muối.
• Huyết áp nền cao.
• Phì đại thất trái.

Nguyên nhân gây tăng huyết áp kháng trị

Tăng huyết áp kháng trị có thể do rất nhiều nguyên nhân, yếu tố gây nên:

Quá tải thể tích tuần hoàn

• Chế độ ăn nhiều muối.
• Giữ nước trong bệnh thận.
• Dùng thuốc lợi tiểu không thích hợp.

Nguyên nhân do thuốc

Nhiều loại thuốc bao gồm cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn có thể góp phần vào việc gây tăng huyết áp kháng trị:

• Thuốc giảm đau không gây nghiện: Thuốc chống viêm phi steroid, kể cả aspirin, thuốc ức chế chọn lọc COX-2.
• Các thuốc chẹn giao cảm: Chống ngạt mũi, thuốc giảm ăn, cocain.
• Các thuốc kích thích: methylphenidate, dexmethylphenidate, dextroamphetamine, amphetamine, methamphetamine, modafinil,…
• Thuốc tránh thai đường uống.
• Cyclosporin và Tacrolimus.
• Erythropoietin.
• Cam thảo.
• Thức ăn bổ sung và thuốc mua không cần kê đơn (ví dụ Ephedra, ma hoàng, cam đắng).

Nguyên nhân do lối sống

• Ít hoạt động thể chất.
• Ăn ít chất xơ, nhiều chất béo.
• Sử dụng nhiều rượu bia.

Các nguyên nhân thứ phát

• Cường aldosteron nguyên phát (Hội chứng Conn).
• Hẹp động mạch thận.
• Chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.
• Bệnh thận mạn.
• U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
• Bệnh loạn sản cơ sợi.
• Hẹp eo động mạch chủ.
• Hội chứng Cushing.
• Cường tuyến cận giáp.

Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

Việc đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị cần hướng đến:

• Xác định có phải tăng huyết áp kháng trị thực sự hay không?
• Tìm nguyên nhân gây tăng huyết áp kháng trị.
• Đánh giá mức độ tổn thương các cơ quan và các nguy cơ tim mạch khác để có thái độ tiên lượng và điều trị hợp lý.

Để đạt được các mục tiêu này cần thực hiện các bước đánh giá sau:

Khai thác bệnh sử

Hỏi bệnh chi tiết để đánh giá:

• Tiền sử gia đình về bệnh tim mạch, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường.
• Thời gian mắc, mức độ nặng và sự tiến triển của bệnh tăng huyết áp.
• Các thuốc điều trị tăng huyết áp đã và đang dùng, liều lượng, mức độ đáp ứng, tác dụng không mong muốn của thuốc.
• Các dấu hiệu, triệu chứng của tăng huyết áp thứ phát: ngưng thở lúc ngủ, bệnh mạch máu ngoại biên, xơ vữa động mạch (dấu hiệu hẹp động mạch thận), cơn tăng huyết áp kèm với hồi hộp hoặc tái xanh (dấu hiệu u tủy thượng thận),…
• Các yếu tố nguy cơ như béo phì, béo bụng, hút thuốc lá, thuốc lào, uống nhiều rượu bia, ăn mặn, ăn nhiều chất béo,…

Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân thường gặp nhiều khó khăn do nó phụ thuộc rất nhiều vào sự hiểu biết và tiếp xúc của người bệnh. Trong lâm sàng, thường chỉ có thể biết được sự tuân thủ điều trị thông qua việc tự báo cáo của người bệnh.

Cần hỏi bệnh nhân cụ thể về các loại thuốc hạ áp đã sử dụng, thời gian, cách dùng thuốc, liều lượng thuốc dùng, tác dụng không mong muốn và thời gian bỏ thuốc (nếu có).

Đo huyết áp

Đo huyết áp là việc làm cần thiết để chẩn đoán chính xác tăng huyết áp kháng trị. Đo huyết áp cần thực hiện theo đúng quy chuẩn và phải kết hợp giữa đo huyết áp tại cơ sở y tế và theo dõi huyết áp tự động 24h.

➤ Đo huyết áp tại cơ sở y tế:

Để đảm bảo kết quả đo huyết áp được chính xác nhất, cần lưu ý:

• Tránh khiến bệnh nhân căng thẳng, cần để người bệnh ở trạng thái nghỉ ngơi và không dùng các chất kích thích như rượu bia, cà phê, thuốc lá… trước khi đo huyết áp.
• Để người bệnh ngồi trên ghế tựa, tay đặt trên bàn sao cho nếp gấp khuỷu tay ngang với mức tim.
• Sử dụng dụng cụ thích hợp để đo huyết áp cho bệnh nhân. Băng quấn huyết áp phải có kích thước phù hợp, không quá lớn hay quá nhỏ so với kích thước tay người bệnh. Kiểm tra kỹ dụng cụ đo huyết áp trước khi tiến hành.
• Cần thực hiện đo huyết áp nhiều lần, tối thiểu là hai lần cách nhau ít nhất 1 phút và lấy giá trị trung bình.
• Đo huyết áp ở các tư thế nằm, ngồi, đứng và đo huyết áp tứ chi nếu cần.

➤ Đo huyết áp bằng máy đo huyết áp 24h (Holter huyết áp):

Theo dõi huyết áp bằng máy đo huyết áp tự động 24h là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị. Phương pháp này cho phép loại trừ trường hợp “kháng trị giả” do tăng huyết áp áo choàng trắng (số đo huyết áp tại phòng khám luôn lớn hơn số đo huyết áp tại nhà).

☛ Chi tiết hơn: Cách đo huyết áp đúng chuẩn

Thăm khám lâm sàng

Mục đích của khám lâm sàng là để xem xét các dấu hiệu của tăng huyết áp thứ phát (nếu có) và các triệu chứng của tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị.

Khám lâm sàng bao gồm:

• Khám toàn trạng chung: Cân nặng, chiều cao, vòng bụng.
• Khám hệ tim mạch: Nghe tim, bắt mạch,…
• Khám vùng bụng, đùi để phát hiện khối u, hẹp động mạch thận.
• Soi đáy mắt: Xác định mức độ tổn thương đáy mắt (nếu có).
• Chẩn đoán hội chứng Cushing nếu có biểu hiện mặt tròn, bụng lớn và da có nhiều vết rạn, tụ mỡ quanh xương vai.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm mục đích cung cấp một số thông tin về nguyên nhân gây tăng huyết áp kháng trị và đánh giá tổn thương cơ quan đích (nếu có).

Các xét nghiệm cận lâm sàng thường dùng:

 Xét nghiệm sinh hóa:

• Xét nghiệm: Creatinin, Kali, Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose và HbA1c.
• Tổng phân tích nước tiểu.
• Xét nghiệm aldosterone, renin huyết tương hay hoạt tính renin huyết tương (buổi sáng), đo tỷ số aldosterone/renin ngay cả khi đang dùng thuốc hạ áp (ngoại trừ thuốc lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt là thuốc lợi tiểu kháng aldosterone) nếu nghi ngờ cường Aldosteron tiên phát.
• Xét nghiệm nước tiểu 24 giờ cho bệnh nhân với chế độ ăn bình thường của người bệnh nhằm định lượng Na+ và K+ trong 24 giờ, độ thanh thải creatinin và độ bài tiết Aldosteron.
• Xét nghiệm đo catecholamine trong máu và nước tiểu nếu nghi ngờ có u tủy thượng thận.

 Đa ký giấc ngủ: Chẩn đoán, đánh giá chứng ngưng thở khi ngủ.

 Điện tâm đồ.

 Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn: Tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân, cơ sở y tế và kinh nghiệm của bác sĩ.

• Thực hiện các chẩn đoán hình ảnh loại trừ hẹp động mạch thận ở những bệnh nhân nghi ngờ, bao gồm những người trẻ tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ có các dấu hiệu loạn sản xơ cơ và người lớn tuổi có nguy cơ xơ vữa động mạch cao. Ưu tiên lựa chọn siêu âm mạch máu thận đầu tiên.
• Bệnh nhân bệnh thận mạn nên ưu tiên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không dùng iod. Không chụp động mạch thận nếu không có dấu hiệu nghi ngờ trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn.
• Không chụp CT vùng bụng nếu các xét nghiệm sinh hoá cho thấy có thể không phải u tuyến thượng thận.

Điều trị tăng huyết áp kháng trị

Điều trị tăng huyết áp kháng trị cần căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh và tình trạng sức khỏe của người bệnh. Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp kháng trị bao gồm:

• Điều trị nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát.
• Điều trị không dùng thuốc.
• Dùng thuốc điều trị.

Chế độ điều trị không dùng thuốc

Đây là phương pháp điều trị bắt buộc dù có sử dụng thuốc hay không.

Các biện pháp thay đổi lối sống được khuyến cáo thực hiện:

• Giảm cân.
• Tập thể dục ít nhất 30 phút mỗi ngày, 5 – 7 ngày 1 tuần.
• Hạn chế ăn muối (dưới 100 mEq/24h).
• Uống rượu vừa phải, không quá 2 ly mỗi ngày đối với nam và 1 ly mỗi ngày đối với nữ hoặc người nhẹ cân.
• Chế độ ăn giảm chất béo, tăng chất xơ: Ăn nhiều trái cây và rau quả, các sản phẩm sữa ít béo, thực phẩm giàu kali, magie và canxi và hạn chế mỡ động vật.

Điều trị các nguyên nhân thứ phát

Đối với người bệnh nghi ngờ hay đã được chẩn đoán xác định là tăng huyết áp thứ phát, bên cạnh tăng huyết áp kháng trị, người bệnh cần được điều trị loại bỏ các nguyên nhân cụ thể đó. Để việc điều trị các bệnh lý này đạt hiệu quả, có thể yêu cầu chuyển bệnh nhân đến các bác sĩ chuyên khoa thích hợp.

Điều trị nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát có thể gồm:

• Điều trị chứng ngưng thở khi ngủ bằng thở áp lực dương liên tục.
• Điều trị các bệnh lý: hẹp động mạch thận, hội chứng Cushing, cường aldosteron nguyên phát,…

Biện pháp điều trị dùng thuốc

✔ Ngừng hoặc giảm liều các thuốc gây tương tác, ảnh hưởng đến việc điều trị: Cần bắt đầu từ việc sử dụng liều thấp nhất, giảm liều từ từ nếu có thể được. Trong trường hợp phải sử dụng cần theo dõi huyết áp chặt chẽ trong suốt quá trình dùng, điều chỉnh các thuốc hạ huyết áp (tăng liều, thêm thuốc mới) và chỉ nên dùng trong thời gian ngắn.

✔ Sử dụng thuốc lợi tiểu Thiazide tác dụng kéo dài (ví dụ chlorthalidone), trừ các trường hợp đặc biệt như suy thận hay cần hạ huyết áp nhanh,…

✔ Nên sử dụng thuốc lợi tiểu quai cho những bệnh nhân bệnh thận mạn ( thanh thải creatinin < 30mL/phút), bệnh nhân suy tim, sử dụng thuốc giãn mạch trực tiếp.

✔ Cân nhắc sử dụng thêm các thuốc lợi tiểu kháng aldosteron, ví dụ như spironolactone liều thấp.

✔ Phối hợp các thuốc hạ huyết áp có cơ chế tác động khác nhau để nâng cao hiệu quả hạ áp, thường được khuyến cáo bao gồm các nhóm thuốc:

• Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II.
• Thuốc chẹn kênh Calci.
• Lợi tiểu thiazide.

✔ Trường hợp tăng huyết áp kháng trị nặng cần phải đến cơ sở y tế để truyền thuốc hạ huyết áp bằng đường tĩnh mạch.

Tăng huyết áp kháng trị thường có các nguyên nhân thứ phát hoặc bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, bệnh thận mạn, u tủy thượng thận, hẹp động mạch thận, chứng ngưng thở khi ngủ… Do đó, việc lựa chọn thuốc cần dựa vào tình trạng của từng bệnh nhân để đạt được huyết áp mục tiêu, phòng ngừa các biến chứng do tăng huyết áp và các bệnh mắc kèm, đồng thời hạn chế được các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Tài liệu tham khảo:

• https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circulationaha.108.189141
• https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15601-resistant-hypertension
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4408700/